PKAN

PKAN (Pantothenaat Kinase-Associated Neurodegeneration) is na BPAN de meest voorkomende vorm van NBIA. Tussen de 35 en 50% van de patiënten met NBIA heeft PKAN. PKAN wordt veroorzaakt door mutaties in het PANK2 gen. Dit gen bevat de informatie voor het maken van het enzym pantothenate kinase. Onderzoekers proberen nog te achterhalen hoe het ontbreken van dit enzym kan leiden tot schade aan de zenuwcellen en de ijzerstapeling in de hersenen.

PKAN erft autosomaal recessief over. Dit betekent dat wanneer beide ouders drager zijn van het gen, elk kind 25% kans heeft op het krijgen van de ziekte, 50% kans heeft op alleen drager te zijn (maar verder wel gezond) en 25% kans heeft op gezond te zijn en dus geen drager te zijn.

Bij PKAN kan een onderverdeling worden gemaakt in een klassieke en een atypische vorm, maar er zijn ook patiënten die kenmerken hebben die hier tussenin vallen.

Klassieke PKAN

Patiënten die de klassieke vorm hebben, ervaren een snelle progressie van symptomen. De ziekte openbaart zich in de eerste tien levensjaren, waarbij het gemiddelde rond de 3,5 ligt. De eerste symptomen zijn daarbij onhandigheid, waarbij later meer merkbare problemen met lopen en achterstand in de ontwikkeling zichtbaar worden. Kinderen vallen steeds vaker en omdat ze moeite  hebben zichzelf tijdens het vallen te beschermen, kunnen ze regelmatig verwondingen hebben op het gezicht en de kin.

De meeste patiënten met het klassieke PKAN verliezen tussen hun 10^e en 15^e levensjaar het vermogen om onafhankelijk te bewegen, waardoor ze uiteindelijk in een rolstoel belanden. Eveneens krijgen de meeste patiënten rond deze leeftijd meer problemen met kauwen en slikken, waardoor ze sondevoeding nodig hebben.

Dystonie, een bewegingsstoornis die ervoor zorgt dat de spieren samentrekken, alsook zorgt voor onvrijwillige spasmen, is altijd aanwezig en vertoont meestal een vroege manifestatie. Dystonie in hoofd en ledematen komt frequent voor en kan leiden tot terugkerend trauma aan de tong en in sommige extreme gevallen tot volledige tandheelkundige extractie, of botbreuken door de combinatie van gestresste/vermoeide botten en osteopenie (wat letterlijk minder bot betekent).

Patiënten met het klassieke PKAN lopen het risico op vroegtijdig overlijden. De dystonie kan leiden tot slikproblemen en slechte voeding. Dergelijke secundaire effecten leiden eerder tot het vroegtijdig overlijden dan de primaire neurodegeneratieve processen. De levensduur varieert echter van patiënt tot patiënt, door verbeteringen in de medische zorg leeft een steeds groter aantal patiënten tot in de volwassenheid.

Atypische PKAN

De atypische vorm van PKAN manifesteert zich meestal na het 10e en voor het 40e levensjaar, met een gemiddelde van 13 jaar. De ziekte vordert zicht over het algemeen langzamer en minder ernstig dan de klassieke PKAN.

De symptomen variëren van patiënt tot patiënt. Over het algemeen treedt het onvermogen om te lopen op tussen de 15 en 40 jaar na het ontstaan van de eerste symptomen. De spraak wordt al heel vroeg beïnvloed in de vorm van het herhalen van woorden of zinnen (palilalia), snelle interventie (tachylalia) en/of brabbelen van woorden (dysartrie). Ook worden vaker psychiatrische problemen waargenomen zoals impulsief gedrag, gewelddadige uitbarstingen, depressie en snelle stemmingswisselingen. Motorische problemen komen vaak voor, maar ontwikkelen zich meestal pas later. Patiënten met atypische PKAN worden vaak beschreven als zijnde onhandig geweest in de kindertijd en adolescentie. Net als bij de ziekte van Parkinson kunnen patiënten met atypische PKAN “bevriezingen” tijdens het lopen ervaren, vooral wanneer ze een hoek omdraaien of als er oppervlakte verschillen zijn van de ondergrond waarover ze lopen. Beverigheid of trillingen worden ook vaak gerapporteerd. Degeneratie van de retina kan ook optreden, maar veel minder vaak dan bij de klassieke PKAN.

Klinische diagnose

PKAN wordt vermoed als de MRI veranderingen laat zien bij een individu met symptomen die typisch zijn voor deze ziekte.

Alle personen met PKAN hebben hoge niveaus van ijzer in de hersenen, met name in de globus pallidus. PKAN laat daarmee een unieke eigenschap zien op een MRI. Ijzerstapeling zorgt er in het algemeen voor dat de hersenen er donker uitzien op bepaalde MRI weergaven (de zogenaamde T2-gewogen foto’s). Bij PKAN heeft dit donkere gebied een zeer karakteristieke plek in het centrum, wat zorgt voor het zogenaamde ‘oog van de tijger’ teken en dit is zelden te zien in andere vormen van NBIA. Het teken is soms afwezig in een vroeg stadia van de ziekte.

Sommige gevallen met een vermeende ‘oog van de tijger’ teken kunnen worden gevonden bij patiënten met MPAN, een andere vorm van NBIA.

Een ander kenmerk is de aanwezigheid van een bewegingsstoornis zoals dystonie, rigiditeit of choreoanthetosis. Andere gemeenschappelijke kenmerken zijn dat de corticospinale baan is aangedaan, deze is verantwoordelijk voor de uitvoering van impulsen van de hersenen naar het ruggenmerg. Dit kan resulteren in tekenen van overgestrekte tenen. Als dit waargenomen wordt dan doet dat  vermoeden dat er sprake is van schade aan het centrale zenuwstelsel. Ook wordt er spasticiteit waargenomen bij patienten, samen met retinale degeneratie of optische atrofie. Epileptie is zeldzaam.

Onderzoeken na initiële diagnose

Om de omvang van de ziekte in een individu met de diagnose PKAN vast te stellen, worden de volgende evaluaties aanbevolen:

• Neurologisch onderzoek naar dystonie, rigiditeit, choreoathetose en spasticiteit, inclusief onderzoek van het loop en praat vermogen
• Een oogonderzoek voor het eventueel aantonen van retinopathie en optische atrofie
• Screening naar eventuele vertragingen in de ontwikkeling, hierna kan er verwezen worden naar meer formele testen
• Assessment voor fysiotherapie, ergotherapie en / of logopedie
• Medisch genetisch overleg

Wat te verwachten

Ongeveer twee op de drie patiënten met PKAN ontwikkelen retinale degeneratie, maar het komt het vaakst voor bij klassieke PKAN. Verlies van perifeer zicht kan medeoorzaak zijn van het vallen in de vroege stadia van PKAN. De retinale degeneratie volgt een typisch verloop, met nachtblindheid, gevolgt door progressief verlies van het perifere gezichtsveld en uiteindelijk soms blindheid. Evaluatie door electroretinogram detecteert vaak retinale veranderingen die asymptomatisch zijn. Patiënten met normale uitslagen van het oogonderzoek tijdens de diagnose ontwikkelen gewoonlijk later geen retinopathie. Optische atrofie is alleen te vinden in drie procent van de patiënten en is niet waargenomen in atypische PKAN.

PKAN is een progressieve aandoening. Getroffen patiënten ervaren episodes van snelle verslechtering, vaak een looptijd van één tot twee maanden, afgewisseld met langere periodes van stabiliteit. Redenen hiervoor zijn onduidelijk.

Naarmate de ziekte vordert, kunnen periodes van extreme verergering van de symptomen  vaak dagen of weken duren. Het is vooral belangrijk tijdens deze episodes de oorzaken van pijn te evalueren zodat deze kunnen worden behandeld. De oorzaken kunnen occulte GI-bloedingen, infecties van de urinewegen en botbreuken omvatten. PKAN patiënten lopen een bijzonder hoog risico op fracturen zonder duidelijke trauma’s, dit als gevolg van osteopenie en stress op de lange botten door dystonie.

Onderzoek naar het slikvermogen en regelmatige dieet evaluaties zijn nodig om adequate voeding te verzekeren. Wanneer de patiënt niet langer voldoende voeding oraal kan innemen, is sondevoeding noodzakelijk.

Het volgende moet regelmatige worden uitgevoerd: monitoring van de lengte en het gewicht met behulp van groeicurven om kinderen te screenen op verslechtering van de voedingstoestand; oogonderzoeken; mondelinge evaluatie voor de gevolgen van trauma’s; onderzoeken van het lopen en spreekvaardigheden.